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| 脂質異常症 |
従来、血液中のコレステロールや中性脂肪が多い状態やHDLコレステロールが少ない状態を「高脂血症」と呼んでいましたが,日本動脈硬化学会のガイドライン改訂(2007)に伴い「脂質異常症」という疾患名に変更になりました。
脂質異常症は自覚症状がほとんどなく,その危険性に気づかないことが多く、気づいた時にはもう手遅れの場合もありえるのです。脂質異常症の状態が続くと動脈硬化が進展してゆきます。動脈硬化によって血液の流れが滞ったり、血管が傷んだりして、最後には、心筋梗塞、脳梗塞などを発症してしまうのです。脂質異常症を放置すると突然命にかかわる重大イベントが発症することがありえるのです。 |
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| 図1 |
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| 脂質とは何？(その役割） |
| 脂質にはコレステロールや中性脂肪などがあり、下図に示す役割をになっています。脂質はそのままでは血液中に溶けない(水と油）の関係なので「リポ蛋白」と呼ばれる粒子の形で血液中に存在しています。通常、血液中の「リポ蛋白」の量は適正なバランスが保たれていますが、何らかの原因でこのバランス崩れると脂質異常症が生じます。「リポ蛋白」は含まれているコレステロールや中性脂肪の比率によって「カイロミクロン」、「LDL」、「HDL」などいくつかの種類に分類されます。またコレステロールには「悪玉」、「善玉」コレステロールがあり、「悪玉」と呼ばれる「LDLコレステロール」には肝臓で作ったコレステロールを体内の細胞へ運ぶ役割があります。また「善玉」とよばれる「HDLコレステロール」にはいろいろな臓器で使い切れず余ったコレステロールを肝臓へもどす役割があります。ところがLDL（悪玉)コレステロールが増えすぎると血管壁に必要以上にコレステロールがたまってしまい、動脈硬化を進行させてしまうことになります。 |
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| 脂質の役割とリポ 蛋白（図２） |
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| リポ蛋白 の特徴（図３） |
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| コレステロ－ルの作用（役割) |
| コレステロ－ルは脂質の仲間で体を作る細胞の膜や、体の様々な働きを調節するホルモン，消化吸収を助ける胆汁酸等の材料となります。脂質にはコレステロールや中性脂肪などがあり、脂質はそのままでは血液中に溶けない(水と油）の関係なので「リポ蛋白」と呼ばれる粒子の形で血液中に存在しています。通常、血液中の「リポ蛋白」の量は適正なバランスが保たれていますが、何らかの原因でこのバランス崩れると脂質異常症が生じます。「リポ蛋白」は含まれているコレステロールや中性脂肪の比率によって「カイロミクロン」、「LDL」、「HDL」などいくつかの種類に分類されます。またコレステロールには「悪玉」、「善玉」コレステロールがあり、「悪玉」と呼ばれる「LDLコレステロール」には肝臓で作ったコレステロールを体内の細胞へ運ぶ役割があります。また「善玉」とよばれる「HDLコレステロール」にはいろいろな臓器で使い切れず余ったコレステロールを肝臓へもどす役割があります。ところがLDL（悪玉)コレステロールが増えすぎると血管壁に必要以上にコレステロールがたまってしまい、動脈硬化を進行させてしまうことになります。 |
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| 高コレステロ－ル血症の原因 |
| コレステロ－ルは肝臓で作られたり、食事から吸収されて、血液の中で一定の量が保たれるように調節されています。しかし、何らかの理由でそのバランスが崩れて、血液の中のコレステロ－ルが増えすぎると高コレステロ－ル血症になります。食べ過ぎ、運動不足等の生活習慣の乱れのほか、他の疾患や薬剤、遺伝も原因になります。
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| LDL-コレステロ－ルの増加による血管内変化 |
| LDL-Cが増加し過ぎると血管の壁にたまり、プラ－クができます。自覚症状がなく、氣づきにくいですが、この状態を放置すると、やがて血管が狭く、硬くなり、動脈硬化が進行します。やがてプラ－クが破れて血栓ができて、心筋梗塞や脳梗塞というような命にかかわる重大な病気を引き起こすリスクが高くなります。
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| 高コレステロ－ル血症悪い理由 |
| LDL-C値が高くなると、疫学的にも、心筋梗塞や狭心症が増加して、死亡率も高くなるという研究報告が世界各国でされています。日本人でも同様です。
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| より厳格な治療を必要とする高コレステロ－ル血症 |
| 下図に示した危険因子を持つ人はより動脈硬化を起こしやすいため、それぞれの病気をしっかり継続管理するとともにLDL-Cの管理もより厳密にする必要があります。 |
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| 特に心血管病が起きやすい場合は？ |
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下記に示す病態はより再発リスクが高いと考えられ、また心血管病を繰り返すことで、生活や仕事に影響をきたしたり、医療費負担増大につながるので、きっちりと管理しましょう。再発を防ぐことが重要です。 |
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| 脂質の管理目標値 |
| 治療により下げるLDL-Cの管理する目標値は一人ひとり異なります。冠状動脈疾患をすでに起こしたことがある人や、糖尿病，慢性腎疾患等を合併して、リスクが高い人は、より低い値までしっかりと下げることが大切です。 |
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| LDL-Cの管理のための治療 |
| 生活習慣の改善は高コレステロ-ル血症治療の基本ですが、心血管病を起こすリスクに応じて薬物治療が必要となります。薬剤の中で心血管イべントの抑制のエビデンスが豊富なスタチンが高コレステロ-ル血症の基本薬と考えられますが、1000人にⅠ人の割合で横紋筋融解症のリスクが比較的投与初期にあるとされています。初期の筋肉痛（ふくらはぎ等）、筋力の低下、赤い尿等に注意して投与しています。他の投薬のオプションも選択することがあります。 |
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| 家族性高コレステロ-ル血症について |
| 生活習慣に関係なく、遺伝によって起こる高コレステロ-ル血症です。遺伝子は２つで1対になっていますが、２つの遺伝子がともに通常とは異なるホモ型と片方の遺伝子だけが変化したヘテロ型があります。ホモ型は重症で幼少期からLDL-Cは非常に高くなります。家族性高コレステロ-ル血症と診断された場合は、家族も診察を受けることが勧められます。 |
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| 家族性高コレステロ-ル血症で気をつけるべきことは？ |
| 家族性高コレステロ-ル血症のヘテロ接合体は、LDL-Cコレステロ-ル値が高い以外に、特別な症状がないことが多く、氣づかないうちに動脈硬化が進み、若いうちに心筋梗塞や狭心症といった心血管病変を起こすリスクがあります。したがって早期発見、治療して心血管病をすることが重要です。 |
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| 家族性高コレステロ-ル血症の診断基準と管理目標値 |
| 高コレステロ-ル血症を起こす他の疾患がない場合の診断基準、LDL-Lの管理目標値を下図に示しました。 |
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| 15歳以上の家族性高コレステロ-ル血症ヘテロ接合体に留意を要するポイント |
| 続発性高脂血症を除外して診断する。下図の2項目が当てはまる場合、家族性高脂血症（ヘテロ型FH）と診断する。FHの疑いの際には遺伝子検査による診断を行うことが望ましい。皮膚結節性黄色腫は眼瞼黄色腫は含まない。アキレス腱肥厚は軟線撮影により９ｍｍ以上にて診断する。LDL-Cが２５０ｍｇ/ｄｌ以上の場合、FHを強く疑う。すでに 薬物治療の場合は治療前値（治療のきっかけとなったコレステロ-ル値）を参考とする。早発性冠動脈疾患は男性55才未満、女性６５才未満と定義する。FHと診断した場合、家族についても調べることが望ましい。 |
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| 家族性高コレステロ-ル血症の治療法 |
| 家族性高コレステロ-ル血症と診断されたら、LDL-Cコレステロ-ルを厳格に下げることが重要です。食事療法、禁煙等の生活習慣の改善とともに、下図に示す治療を行います。PCSK9阻害薬は注射薬で飲み薬HMG-COA還元阻害酵素による効果が不十分な患者さんに使用する薬剤で高額医療になりますが、２０１６より登場しています。 |
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| 今回はアステラス製薬の資料より引用しました。 |
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